…………………………..                                                          					    ……………………….
(pieczątka Wykonawcy) 									     (miejscowość i data) 

FORMULARZ OFERTY
PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:
świadczenie usług pocztowych na potrzeby Urzędu Gminy Łysomice, w zakresie przyjmowania, przemieszczania i doręczania przesyłek pocztowych, w tym doręczeń wynikających z przepisów Kodeksu Postępowania Administracyjnego i Ordynacji Podatkowej oraz ich ewentualnych zwrotów, w obrocie krajowym i zagranicznym do każdego miejsca w kraju i za granicą 
w okresie od 01 stycznia 2019 roku do 31 grudnia 2019 roku                    
1.	NAZWA WYKONAWCY: 
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.	ADRES WYKONAWCY:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3.	NR TELEFONU / FAKSU: ………………………………………………………………..................
4.	NIP: .......................................................................................................................................................
5.	REGON: ……………………………………………………………………………………………….
6.	NR RACHUNKU BANKOWEGO: …………………………………………………………………..
7.	SKŁADAJĄC OFERTĘ OFERUJĘ WYKONANIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Z UWZGLĘDNIENIEM NIŻEJ PODANYCH CEN JEDNOSTKOWYCH WRAZ Z MONITOROWANIEM PRZESYŁEK POLECONYCH: TAK / NIE . *
*niepotrzebne skreślić (dotyczy monitorowania)
FORMULARZ KALKULACJI CENOWEJ 
Lp.	Rodzaj przesyłki	Waga przesyłki	Ilość szt.
(szacunkowa na okres trwania umowy)	Cena jedn. netto	Wartość netto
(4x5)	Kwota podatku VAT	Cena brutto 
(6+7)	
1	2	3	4	5	6	7	8	
I     LISTY KRAJOWE GABARYT A w g                                 Suma 1 do 6  	
1.	listy zwykłe ekonomiczne                        w obrocie krajowym	do 350 g	1322					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
2.	listy polecone ekonomiczne               w obrocie krajowym	do 350 g	599					
		Ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
3.	listy ekonomiczne polecone              za zwrotnym potwierdzeniem odbioru w obrocie krajowym	do 350 g	13238					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
4.	listy polecone priorytetowe                    w obrocie krajowym	do 350 g	60					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
5.	listy zwykłe priorytetowe                     w obrocie krajowym	do 350 g	-					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
6.	listy polecone priorytetowe                za zwrotnym potwierdzeniem odbioru w obrocie krajowym	do 350 g	-					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					

II   LISTY KRAJOWE GABARYT B w g                                    Suma 1  do 6	
1.	listy zwykłe ekonomiczne	do 350 g	-					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
2.	listy polecone ekonomiczne	do 350 g	-					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
3.	listy ekonomiczne polecone                za zwrotnym potwierdzeniem odbioru	do 350 g	-					
		ponad 350 do 1000	67					
		ponad 1000 do 2000	-					
4.	listy zwykłe priorytetowe	do 50 g	-					
		ponad 50 do 100	-					
		ponad 100 do 350	-					
5.	listy polecone priorytetowe	do 50 g	-					
		ponad 50 do 100	-					
		ponad 100 do 350	-					
6.	listy polecone priorytetowe                  za zwrotnym potwierdzeniem odbioru	do 50 g	-					
		ponad 50 do 100	-					
		ponad 100 do 350	-					

III    PACZKI POCZTOWE KRAJOWE GABARYT A w kg      Suma 1do 3		
1.	paczka pocztowa ekonomiczna	do 1	1					
		ponad 1 do 2	-					
		ponad 2 do 5	-					
2.	paczka pocztowa polecona	do 1	-					
		ponad 1 do 2	-					
		ponad 2 do 5	-					
3.	paczka pocztowa priorytetowa	do 1	-					
		ponad 1 do 2	-					
		ponad 2 do 5	-					
	
IV   PRZESYŁKI KURIERSKIE W OBROCIE KRAJOWYM w kg  Suma 1 do 3		
1.	

poranek	do 0,5	-					
		ponad 0,5 do 1	-					
		ponad 1 do 5	-					
		ponad 5 do 10	-					
		ponad 10 do 15	-					
		ponad 15 do 20	-					
2.	

popołudnie	do 0,5	-					
		ponad 0,5 do 1	-					
		ponad 1 do 5	-					
		ponad 5 do 10	-					
		ponad 10 do 15	-					
		ponad 15 do 20	-					
3.	

standard	do 0,5	-					
		ponad 0,5 do 1	-					
		ponad 1 do 5	-					
		ponad 5 do 10	-					
		ponad 10 do 15	-					
		ponad 15 do 20	-					
	
V    LISTY ZAGRANICZNE Gabaryt A                                		
1.	listy polecone ekonomiczne za zwrotnym potwierdzeniem odbioru	do 350 g	10					
		ponad 350 do 1000	-					
		ponad 1000 do 2000	-					
                                                                             Suma I+II+III+IV+V		
Ceny wpisane w kolumnie 5 stanowić będą podstawę do rozliczeń z Wykonawcą po podpisaniu umowy. W przypadku nadawania przez Zamawiającego przesyłek ujętych w formularzu cenowym podstawą rozliczeń będą ceny z załączonego do umowy cennika usług pocztowych Wykonawcy. Mając na względzie przepisy ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe (Dz. U. z 2017 poz. 1481 ze zm.) Zamawiający dopuszcza możliwość zmian tych cen pod warunkiem zatwierdzenia ich przez Prezesa Urzędu Komunikacji Elektronicznej lub w sposób dopuszczony przez przywołaną wyżej ustawę.                                            
CENA OFERTY:
•	Wartość brutto ….................................... zł
•	Wartość brutto słownie …................................................................................. zł

Załącznik: 
1.	Oświadczenia                                                                                                                                 		                                  		
	            	 
……….…………………………………                                                 
                                                				        (Data, Podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej oraz pieczęć)

Załącznik nr 1 
do formularza oferty z dnia ………………….

              .................................................	            ......................................
                      (Pieczątka Wykonawcy)	                 Miejscowość i data

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczamy, że:
1.	spełniamy  warunki udziału w postępowaniu 
2.	zapoznaliśmy się z warunkami zaproszenia do składania ofert i nie wnosimy żadnych zastrzeżeń;
3.	wykonamy przedmiot zamówienia w terminie określonym w zaproszeniu;
4.	posiadamy niezbędną wiedzę, doświadczenie oraz umiejętności, kwalifikacje, możliwości techniczne oraz organizacyjne i kadrowe do wykonania przedmiotu zamówienia;
5.	uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty;
6.	akceptujemy formę płatności – przelew w terminie 14 dni od dnia wystawienia faktury.

Ponadto oświadczamy, że: 
posiadam / nie posiadam* placówkę nadawczą na terenie miejscowości Łysomice i zobowiązuję się do jej utrzymania przez cały okres trwania umowy. 

   ........................................................
(Podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej oraz pieczęć)

*Niepotrzebne skreślić