Kwestionariusz osobowy
miejsce 
na fotografię	
1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................

	a) nazwisko rodowe............................................................................................................

	b) imiona rodziców........................................................ .....................................................

	c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................
	
2. Data i miejsce urodzenia
	3. Obywatelstwo

	

4. Miejsce zameldowania...................................................................................................................................................
						(dokładny adres)

...........................................................................................................................................................................................
	(adres do korespondencji)							(telefon)

5. Wykształcenie ..............................................................................................................................................................

  - nazwa szkoły i rok ukończenia ....................................................................................................................................
	
Zawód
	Specjalność
	Stopień
	Tytuł zawodowy – naukowy
	
6. Wykształcenie uzupełniające, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
	
kursy

	studia podyplomowe

7. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych)	
okres	Nazwa i adres pracodawcy	Stanowisko	
od
	do

				

				

				

	

	

8. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

Znajomość języków obcych

Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności
 ..........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

9. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 są zgodnie z dowodem osobistym seria ...........................................

nr........................................ wydanym przez .......................................................................................................................

w...............................................................     ............................................................. albo innym dowodem tożsamości
					  data wydania dowodu osobistego

......................................................................                                   .................................................................................
	(miejscowość i data) 					(podpis osoby składającej kwestionariusz)

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie naboru na wolne stanowisko urzędnicze w Urzędzie Gminy w Łysomicach, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 w celach rekrutacyjnych.

......................................................................                                   .................................................................................
	(miejscowość i data) 					(podpis osoby składającej kwestionariusz)