Kwestionariusz osobowy
miejsce 
na fotografię	
1. Imię (imiona) i nazwisko ......................................................................................................

	a) nazwisko rodowe............................................................................................................

	b) imiona rodziców........................................................ .....................................................

	c) nazwisko rodowe matki .................................................................................................
	
2. Data i miejsce urodzenia
	3. Obywatelstwo
	
4. Numer ewidencyjny (PESEL)
	5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

6. Miejsce zameldowania...................................................................................................................................................
						(dokładny adres)

...........................................................................................................................................................................................
	(adres do korespondencji)							(telefon)

7. Wykształcenie ..............................................................................................................................................................

  - nazwa szkoły i rok ukończenia ....................................................................................................................................
	
Zawód
	Specjalność
	Stopień
	Tytuł zawodowy – naukowy
	
8. Wykształcenie uzupełniające, podać datę ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania
	
kursy

	studia podyplomowe

9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (i okresy pobierania zasiłku dla bezrobotnych)	
okres	Nazwa i adres pracodawcy	Stanowisko	
od
	do

				

				

				

	

	

10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania

Znajomość języków obcych

Prawo jazdy, obsługa komputera, inne umiejętności

 ..........................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
	
11. Stan rodzinny (imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)

1) .......................................................................................	4) .......................................................................

2) .......................................................................................	5) .......................................................................

3) ....................................................................................... 	6) .......................................................................	
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ...............................................................................................................

b) stopień wojskowy ........................................................  numer specjalności wojskowej ..................................................

c) przynależność ewidencyjna do WKU ...............................................................................................................................

d) numer książeczki wojskowej ............................................................................................................................................

e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnvch RP .....................................................................................................................	

13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku ........................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko, adres, telefon)	

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt. l, 2, 4, i 6 są zgodnie z dowodem osobistym seria ...........................................

nr........................................ wydanym przez .......................................................................................................................

w...............................................................     ............................................................. albo innym dowodem tożsamości
					  data wydania dowodu osobistego

......................................................................                                   .................................................................................
	(miejscowość i data) 					(podpis osoby składającej kwestionariusz)	
15. Stosownie do art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 14 XII 1994 r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu
 (Dz. U. nr 25 z 1997 r. poz. 970) oświadczam, że:
- nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych*
- pozostaję w rejestrze bezrobotnych prowadzonym przez Rejonowy Urząd Pracy w........................................
.............................................. od dnia ............................... z prawem* bez prawa* do zasiłku dla
bezrobotnych*.
....................................................	........................................................................................................
           (miejscowość i data)                                       (podpis osoby składającej kwestionariusz)

* niepotrzebne skreślić