Zamawiający: 
GMINA ŁYSOMICE
Ul. Warszawska 8, 
87-148 Łysomice 
Wykonawca: 
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
(pełna nazwa / firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez: 
…………………………………….
…………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa 
do reprezentowania)

OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (WZÓR)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

Zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt 2 d uPZP oświadczamy, że nie należymy/należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2018 r., poz. 798 ze zm.) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2018 r.,poz.1986 ze zm.).
W przypadku przynależności do grupy dołączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             						  
   …………………………………………….
								                               (podpis)