Załącznik 2 do uchwały nr XV / 87 /2011  
Rady Gminy Łysomice 
z dnia 21  grudnia 2011 roku

SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1)   z wykonania zadania z zakresu rozwoju sportu na terenie Gminy Łysomice w roku 2018

..........................................................................................................................
(nazwa zadania)
w okresie od .......... do ............ określonego w umowie nr .............., 
zawartej w dniu .............................................................., pomiędzy
................................................................. a ...................................................................
(nazwa organu zlecającego)                (nazwa wnioskodawcy)

Data złożenia sprawozdania: .....................
Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Czy zakładane cele i rezultaty zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku? Jeśli nie – dlaczego?:

	
 
2. Opis wykonania zadania z wyszczególnieniem działań partnerów i podwykonawców2):

	
 
3. Liczbowe określenie skali działań, zrealizowanych w ramach zadania, /należy użyć tych samych miar, które były zapisane we wniosku realizacji zadania, w części II pkt 5/:

 

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków
1. Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł):
 
Lp.

	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Całość zadania
(zgodnie z umową)

	Poprzednie okresy sprawozdawcze
(narastająco)*

	Bieżący okres sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania

	

	

	koszt
całkowity
	z tego z
dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt
całkowity	z tego z
dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	koszt
całkowity
	z tego z
dotacji	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów*	
											
Ogółem

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania:

Źródło finansowania
	Całość zadania
(zgodnie z umową)

	Poprzednie okresy
sprawozdawcze
(narastająco)*
	Bieżący okres
Sprawozdawczy – w przypadku sprawozdania końcowego – za okres realizacji zadania

	zł	%	zł	%	zł	%	
 Koszty pokryte z dotacji	

	

	
 Koszty pokryte z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów *

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania ........................................ zł/

	

	
	
 Ogółem:	
	100%
	
	100%
	
	100%

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

3. Zestawienie faktur (rachunków)3):

Lp.

	Numer dokumentu
księgowego

	Numer
pozycji
kosztorysu

	Data

	Nazwa
wydatku

	Kwota (zł)

	Z tego ze
środków
pochodzących
z dotacji (zł)

	

	

	

 
Część III. Dodatkowe informacje:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Załączniki 4):

1.................................................................................................................................................................2.................................................................................................................................................................3...............................................................................................................................................................

Oświadczam (-my), że:
1.	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny wnioskodawcy;
2.	wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
3.	zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1020 ze zm.)
4.	wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.

(pieczęć wnioskodawcy)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Poświadczenie złożenia sprawozdania: