ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ
FORMULARZ OFERTY (WZÓR)
CZĘŚĆ OGÓLNA

Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy – pełna nazwa wykonawcy składającego ofertę z podaniem adresu siedziby, nr KRS, NIP, REGON
/pieczęć Wykonawcy/	Nr.telefonu …………………………………………………………………
Fax ……………………………………………………………………………..
Adres poczty elektronicznej…………………………………………
NIP………………………………………………………………………………
REGON……………………………………………………………………...	

ZAMAWIAJĄCY:
GMINA ŁYSOMICE

Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy cenę za realizację na rzecz zamawiającego zamówienia pn. „Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice” (znak sprawy ZP-271.7.2017).
Oferujemy cenę za realizację zamówienia ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez zamawiającego SIWZ i określoną w części szczegółowej niniejszego Formularza Oferty. 
W przypadku wybrania naszej oferty umowa zostanie zawarta na warunkach określonych we wzorze umowy, który stanowi Załącznik nr 1 do SIWZ, oraz innych postanowieniach tejże SIWZ, a treść wszystkich w/w dokumentów akceptujemy bez zastrzeżeń.  
Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
Oświadczamy, że spełniamy wymogi określone w pkt III.15 SIWZ dotyczące zatrudnienia tam określonych osób na podstawie umowy o pracę. 
Wyrażamy zgodę na zaliczenie kwoty wadium wniesionego w pieniądzu na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 
Podwykonawcom powierzamy wykonanie następujących elementów wchodzących w zakres zamówienia …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie poniżej wskazujemy osobę wyznaczoną do kontaktu z Zamawiającym: ………………………………………………………………../ osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe/

	……….……………………………………………………………………………………….
	(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub
umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

POUCZENIE:
Osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza.
Wprowadzenie jakichkolwiek zastrzeżeń lub postanowień odbiegających od warunków określonych w SIWZ skutkować może odrzuceniem oferty.	

FORMULARZ OFERTY
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

1.	Cena za wykonanie zamówienia pn. „Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice” (znak sprawy ZP-271.7.2017)

Przedmiot	Cena netto
(zł)	Podatek VAT	Cena brutto
(zł)	
		(%)	(zł)		
Termomodernizacja wynagrodzenie za roboty budowlane ujęte w pkt Ia Tabeli Elementy Robót w pkt 4 Załącznik nr 11 do SIWZ Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia („Roboty kwalifikowane – termomodernizacja i rozbudowa budynku użyteczności publicznej w miejscowości Lulkowo, Gm. Łysomice”)					
Wynagrodzenie za pozostałe roboty budowlane					
RAZEM					

Łączna cena brutto za realizację całości zamówienia  

				ZŁ
(należy podać wartość zamieszczoną w wierszu RAZEM w kolumnie „Cena brutto (zł)” w pkt 1

Słownie: …………………………………………………………………………..

2.	Termin realizacji zamówienia: …………………………………. miesięcy od daty zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego (nie dłużej niż 14 miesięcy).
3.	Termin płatności – zgodnie z SIWZ
4.	Wykonawca udziela Zamawiającemu gwarancji i rękojmi
1)	dla robót budowlanych: ……………… miesięcy (nie krótszy niż 60 miesięcy - 5 lat)
2)	na wbudowane / zamontowane urządzenia: okres gwarancji zgodny z gwarancją udzielaną przez producenta, nie krótszy niż 24 miesiące (2 lata), okres rękojmi ……………… miesięcy (nie krótszy niż 60 miesięcy - 5 lat);
liczony od dnia dokonania bezusterkowego odbioru końcowego przedmiotu umowy przez Zamawiającego, potwierdzonego protokołem. 

                                  ………………………………………………………………………………………
	(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub
	umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

A.	ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY
1 ……………………………………………
2 ……………………………………………
3..........................................

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 UPZP DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

My niżej podpisani 	.........................................................................................................
.........................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz 	...............................................................................................
...............................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice” (znak sprawy ZP-271.7.2017) prowadzonego przez Gminę Łysomice oświadczamy, co następuje:

I.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 24 ust. 5 ustawy Pzp  .

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 uPZP – jeżeli brak podstaw wykluczenia: przekreślić lub napisać „NIE DOTYCZY”). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..…………………...........……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
II.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli wykonawca nie korzysta z zasobów podmiotów trzecich: przekreślić lub napisać „NIE DOTYCZY”).

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

III.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
(jeżeli wykonawca nie korzysta z podwykonawców: przekreślić lub napisać „NIE DOTYCZY”)

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

IV.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 25A UST. 1 UPZP DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

My niżej podpisani 	.........................................................................................................
.........................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz 	...............................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice” (znak sprawy ZP-271.7.2017) prowadzonego przez Gminę Łysomice oświadczamy, co następuje:

I.	INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt VI SIWZ, na potwierdzenie czego dysponuję dokumentami wskazanymi w pkt VII SIWZ.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

II.	INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt VI SIWZ ….. (wskazać dokładną jednostkę redakcyjną tekstu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………….. w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu; jeżeli wykonawca nie korzysta z podwykonawców: przekreślić lub napisać „NIE DOTYCZY”). 

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

III.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
PEŁNOMOCNICTWO (WZÓR)

Niniejszym  ....................................................................................................................

 (nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)

udziela 

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko, adres pełnomocnika)

pełnomocnictwa do reprezentowania ………………………………….. (nazwa (firma) mocodawcy) w przetargu nieograniczonym pn.  
„Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice”
(znak sprawy ZP-271.7.2017)

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w przetargu / do reprezentowania w przetargu i podpisania umowy w wyniku jego rozstrzygnięcia i wybrania naszej oferty*, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w przetargu, złożenia (podpisania) oferty.

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw. 

Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.   

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ
ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU TRZECIEGO
DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW

Oświadczamy, iż zobowiązujemy się do oddania do dyspozycji Wykonawcy zasobów niezbędnych do realizacji zamówienia na wskazanych poniżej warunkach:

Podmiot trzeci:	
	
Wykonawca:	
	
Zamówienie: 	„Termomodernizacja z przebudową i rozbudową budynku użyteczności publicznej (OSP, świetlica, biblioteka, przedszkole) w miejscowości Lulkowo, gmina Łysomice”
 (znak sprawy ZP-271.7.2017)	
Zamawiający:	Gmina Łysomice
Ul. Warszawska 8
87-148 Łysomice	
Rodzaj zasobu oddawanego do dyspozycji:	 zdolności techniczne lub zawodowe
 sytuacja finansowa lub ekonomiczna	
Oddanie do dyspozycji wskazanego zasobu będzie polegało na:
		
Okres, w którym Wykonawca będzie dysponował wskazanym zasobem:		
Charakter stosunku, jaki będzie łączył Wykonawcę z podmiotem trzecim:		
Czy oddanie do dyspozycji wskazanego zasobu będzie oznaczało udział (pośredni lub bezpośredni) podmiotu trzeciego w realizacji choćby części zamówienia?	 tak
 nie	

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania podmiotu trzeciego)

ZAŁĄCZNIK NR 7 DO SIWZ 
ZDOLNOŚĆ TECHNICZNA I ZAWODOWA

I.	WYKAZ OSÓB

Wykaz osób spełniających kryteria określone w pkt V.2.3) pkt a) SIWZ.

Imię, nazwisko
 i adres	Numer i rodzaj uprawnień budowlanych	Doświadczenie zawodowe (lata pracy z upraw.)	Zakres wykonywanych czynności / branża	Podstawa do dysponowania tymi osobami	

					

Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie przez wskazane przez Wykonawcę osoby uprawnień budowlanych oraz dokument potwierdzający członkostwo zainteresowanej osoby w samorządzie zawodowym inżynierów budownictwa i posiadanie wymaganego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej;

II.	WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH 

Wykaz robót budowlanych spełniających kryteria określone w pkt V.2.3) pkt b) SIWZ.

Rodzaj wykonanych robót (nazwa zadania, zakres, branże, kubatura obiektu)	Nazwa
zamawiającego
(adres, telefon, faks)	Data (rozpoczęcia i zakończenia) i miejsce realizacji	Wartość umowy
brutto
(w zł)	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	

Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (referencje).

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 8 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (WZÓR)

My niżej podpisani 	.........................................................................................................
.........................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz 	...............................................................................................
...............................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

Zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt 2 d uPZP oświadczamy, że nie należymy/należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz.U. z 2010r. Nr 113,poz.759) ̽
W przypadku przynależności do grupy dołączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)