........................................, dnia ...................................
          (miejscowość)		    (dd/mm/rrrr)
........................................................................
        (nazwisko i imię (imiona) wnioskodawcy)

....................................................................... 
(adres wnioskodawcy)
		
		Wójt Gminy Łysomice
	ul. Warszawska 8
	87-148 Łysomice      

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW

Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, że figuruję w spisie wyborców.
1. Imię (imiona) ........................................................................................................................................................
2. Nazwisko .............................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania:
a) gmina (miasto, dzielnica) ...............................................................................................................................

b) miejscowość ...................................................................................................................................................
c) ulica ................................................................................................................................................................
d) nr domu ..........................................................................................................................................................
e) nr mieszkania   ...............................................................................................................................................

..............................................................
                                                                                                                               (podpis wnioskodawcy)

Wyjaśnienie:
Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy).