Załącznik 1 do uchwały nr   XV / 87 /2011
Rady Gminy Łysomice 
z dnia 21 grudnia 2011 roku

……………………………………………..					     ………………………………….
(pieczęć wnioskodawcy)						 	(data i miejsce złożenia wniosku)

							
WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu 
na terenie Gminy Łysomice w roku 2018

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy
1) pełna nazwa .........................................................................................................................................

2) forma prawna ........................................................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ..........................................................

4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ..................................................................................................

5) nr NIP ........................................................... nr REGON .....................................................................

6) dokładny adres: miejscowość ..................................................... ul. ....................................................
   gmina ............................................................. powiat ............................................................................
   województwo .........................................................................................................................................

7) tel. .............................................................. faks...................................................................................
   e-mail: ..................................................... http:// ....................................................................................

8) nazwa banku i numer rachunku ............................................................................................................
...................................................................................................................................................................

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego................................................................................................................................................

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa we wniosku………………...........................................................................................................................

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................................................................................

12) przedmiot działalności statutowej:
	
a) działalność statutowa nieodpłatna

b) działalność statutowa odpłatna  	

13) jeżeli wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą: 

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców

b) przedmiot działalności gospodarczej	

II. Opis projektu

1. Nazwa projektu:

2. Miejsce wykonywania projektu:

3. Cel projektu: 

4. Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji projektu - przedsięwzięcia  /spójny z kosztorysem/:

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji:

6. Zakładane rezultaty realizacji projektu w zakresie rozwoju sportu kwalifikowanego na terenie gminy: 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu

1. Całkowity koszt projektu .............................[...............................zł]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
 
Lp.	
Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)	

Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów
(w zł)*	

	

							
Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

IV. Przewidywane źródła finansowania projektu:
.
Źródło finansowania
	zł
	%
	
 Wnioskowana kwota dotacji	

 Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .............................................. zł/	

 Ogółem

	100%

2. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych:*

	

3. Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizację projektu /np. nie obejmowany kosztorysem wkład w postaci udostępnianego lokalu, obiektu, materiałów, pracy wolontariuszy):

	

V. Inne informacje dotyczące projektu

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/:

	

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy:

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/:

	

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć 
w realizacji zadania/:		

	

Oświadczam (-my), że:

1.	 proponowany projekt w całości mieści się w zakresie działalności wnioskodawcy;	

2.	 w ramach składanego wniosku przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania;

3.	 wnioskodawca jest związany niniejszym wnioskiem przez okres do dnia ...........................................;

4.	wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

(pieczęć wnioskodawcy)

............................................................................................................................................................ (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki do wniosku:

1.	Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające
status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących.

2.	Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok, a w przypadku organizacji działającej krócej za spełnienie tego wymogu uważane jest dołączenie sprawozdania za okres od momentu rejestracji do daty ogłoszenia konkursu.

3.	Oświadczenie wnioskodawcy o zapoznaniu się i przyjęciu warunków konkursu. 

4.	Kwalifikacje osób zaangażowanych w realizację zadania.

Poświadczenie złożenia wniosku

	

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	

_______________
* Niepotrzebne skreślić.