ZAŁACZNIK NR 2 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY (WZÓR) CZEŚĆ OGÓLNA
Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy - pełna nazwa wykonawcy składającego ofertę z podaniem adresu siedziby, nr KRS, NIP, REGON
	Nr. telefonu		
	Fax		
	Adres poczty	
	elektronicznej		
	NIP		
/pieczęć Wykonawcy/	REGON		
ZAMAWIAJĄCY: GMINA ŁYSOMICE ul. Warszawska 8, 87-148 Łysomice
Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy cenę z a realizację na rzecz zamawiającego zamówienia pn. „  Zaprojektowanie i wykonanie przebudowy dróg gminnych   ", ogłoszonego w BZP pod nr     …… z dnia …….. (oznaczenie sprawy ZP-271.5.2016) ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez Zamawiającego SIWZ i określoną w części szczegółowej niniejszego Formularza Oferty.
W przypadku wybrania naszej oferty umowa zostanie zawarta na warunkach określonych we wzorze umowy, który stanowi załącznik nr 1 do SIWZ, zgodnie z dokumentacją projektową zatwierdzoną przez Zamawiającego oraz innych postanowieniach tejże SIWZ, a treść wszystkich w/w dokumentów akceptujemy bez zastrzeżeń. 
Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
Podwykonawcom powierzamy wykonanie następujących dostaw wchodzących w zakres zamówienia
Jednocześnie poniżej wskazujemy osobę wyznaczoną do kontaktu z Zamawiającym:
	/ osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy
tel./fax., stanowisko służbowe/
(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
POUCZENIE:
Osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza. Wprowadzenie jakichkolwiek zastrzeżeń lub postanowień odbiegających od warunków określonych w SIWZ skutkować może odrzuceniem oferty.	

FORMULARZ OFERTY CZEŚĆ SZCZEGÓŁOWA

1. Cena (wynagrodzenie ryczałtowe) za wykonanie zamówienia pn.
„Zaprojektowanie i wykonanie przebudowy dróg gminnych     ", ogłoszonego w BZP pod nr nr……. z dnia ………… (oznaczenie sprawy ZP-271.5.2016)  wynosi:
Przedmiot	Cena netto (zł)	Podatek VAT	Cena brutto (zł)	
		(%)	(zł)		
Zgodnie z SIWZ					
Łączna cena brutto za realizację całości zamówienia
	ZŁ	
(należy podać wartość zamieszczoną kolumnie „Cena brutto (zł)" w pkt 1
Słownie:	
2.	Okres gwarancji / rękojmi:
na wykonane roboty budowlane - ..................................................;
3.	Termin płatności 30 dni
4.	Oferujemy termin realizacji zamówienia do dnia .......................................:
(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
A. ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY
1	
2	
	3	
	4	
	5	

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ

OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA PODSTAWIE ART. 24 uPZP (WZÓR)

My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i
dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

1. Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo Zamówień Publicznych.
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
(WZÓR)
My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy
wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

1.	Jesteśmy uprawnieni do uczestnictwa w obrocie prawnym na podstawie odrębnych przepisów.
2.	Posiadamy wymaganą wiedzę i doświadczenie, tj.
 w ciągu pięciu ostatnich lat przed terminem składania ofert (jeżeli Wykonawca działa krócej - w okresie prowadzenia działalności) wykonaliśmy należycie co najmniej 1 umowę której przedmiotem było zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych w zakresie budowy lub przebudowy dróg o wartości co najmniej 2 000 000,00 zł brutto, a należyte wykonanie tej umowy zostało potwierdzone referencjami;
3.	Oświadczamy, że dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
Dysponujemy osobami posiadającymi wymagane uprawnienia budowlane wynikające z postanowień ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 75, poz. 474 z późn. zm.)zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dn. 12 kwietnia 2002r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz.U. nr 75, poz.. 690- z późn. zm.) tj.:
co najmniej jedną osobą posiadającą uprawnienia do projektowania i  kierowania budowlanymi branży drogowej;

Imię, nazwisko i adres	Numer i rodzaj uprawnień budowlanych	Doświadczenie zawodowe (lata pracy z upraw.)	Zakres wykonywanych czynności / branża	Podstawa do dysponowania tymi osobami	

					
4.	Posiadamy środki finansowe na rachunku bankowym lub zdolność kredytową w wysokości połowy ceny oferty złożonej w ramach niniejszego postępowania.
5.	Jesteśmy objęci ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzonej działalności i posiadanego mienia, a poziom tej ochrony powinien spełnia co najmniej poniższe wymogi:
a)	przedmiot ubezpieczenia - obejmuje m.in. działalność gospodarczą związaną z przedmiotem zamówienia, na które Wykonawca składa ofertę,
b)	zakres ubezpieczenia: szkody osobowe i rzeczowe będące następstwem czynów niedozwolonych (odpowiedzialność deliktowa) oraz wynikające z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania (odpowiedzialność kontraktowa),
c)	suma gwarancyjna - nie niższa niż 350 000 zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia,
6.	Wyrażamy zgodę na zaliczenie kwoty wadium wniesionego w pieniądzu na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy.
 (podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ PEŁNOMOCNICTWO (WZÓR)
Niniejszym 
(nazwa (firma), siedziba mocodawcy - Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)
udziela
(dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko, adres pełnomocnika)
pełnomocnictwa do reprezentowania 	 (nazwa (firma) mocodawcy) w
przetargu nieograniczonym pn.
„Zaprojektowanie i wykonanie przebudowy dróg gminnych     .” ogłoszonego w BZP pod nr nr……………….. z dnia ……………(oznaczenie sprawy ZP-271.5.2016)
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w przetargu / do reprezentowania w przetargu i podpisania umowy w wyniku jego rozstrzygnięcia i wybrania naszej oferty, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w przetargu, złożenia (podpisania) oferty.
Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw.
Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH
(roboty budowlane wykonane w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, co najmniej 1 umowa której przedmiotem było zaprojektowanie i wykonanie robót budowlanych w zakresie budowy lub przebudowy dróg  o wartości co najmniej 2 000 000,00 zł brutto, a należyte wykonanie tej umowy zostało potwierdzone referencjami)
Rodzaj wykonanych robót (nazwa zadania)	Nazwa inwestora / zamawiającego (adres, telefon, faks)	Data (rozpoczęcia i
zakończenia) i miejsce realizacji	Wartość umowy brutto (w zł)	

				

				

				

				

				

				
Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (referencje).
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 7 DO SIWZ OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (WZÓR)
My niżej podpisani 	
działając w imieniu i na rzecz
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i
dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

Zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt 2 d uPZP oświadczamy, że nie należymy/należymy1 do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz.U. z 2010r. Nr 113,poz.759)"
W przypadku przynależności do grupy dołączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 8 DO SIWZ
MAPY  POGLĄDOWE Z UWIDOCZNIONYM PRZEBIEGIEM ODCINKÓW DRÓG