Załącznik nr 1 do SIWZ 

Zamawiający: 
ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH
	Gostkowo 21e,
87-148 Łysomice 
Wykonawca: 
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
(pełna nazwa / firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez: 
…………………………………….
…………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa 
do reprezentowania)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody w Gostkowie – ETAP 1 – postępowanie numer ZP.271.3.2018, prowadzonego przez Zakład Usług Komunalnych Łysomice Sp. z o.o. w Gostkowie, oświadczam co następuje:

A.	Oświadczenia dotyczące Wykonawcy: 
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 PZP. 
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 PZP. 

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             						  
   …………………………………………….
								                               (podpis)

3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………… PZP (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 pkt 1 PZP). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 PZP podjąłem następujące środki naprawcze: 
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
							  
   …………………………………………….
								                               (podpis)
Uwaga! Oświadczenie w zakresie pkt 1 i 2 zobligowany jest wypełnić każdy Wykonawca, oświadczenie w zakresie pkt 3 wypełnia Wykonawca wyłącznie w sytuacji spełnienia wskazanych w tym oświadczeniu przesłanek. 
B.	Oświadczenie dotyczące podmiotu, na którego zasoby powołuje się Wykonawca: 
Oświadczam że w stosunku do następującego / ych podmiotu/ów na którego /ych zasoby powołuje się w niniejszym postępowaniu tj. ………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia, o których mowa w art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz w art. 24 ust. 5 pkt 1 PZP. 
……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             					  
   …………………………………………….
								                               (podpis)
 
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Modernizacja Stacji Uzdatniania Wody w Gostkowie – ETAP 1 - postępowanie numer ZP.271.3.2018, prowadzonego przez Zakład Usług Komunalnych Łysomice Sp. z o.o. w Gostkowie, oświadczam co następuje:  

C.	Informacja dotycząca Wykonawcy: 
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w ust. 6.2. Rozdziału 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 
……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
							  
   …………………………………………….
								                               (podpis)
 
D.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postepowaniu, określonych przez Zamawiającego w rozdziale 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego /ych podmiotu /ów: …………………………………….…………………………………(określić podmiot) w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………….................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             				  
   …………………………………………….
								                               (podpis)

E.	Oświadczenie dotyczące podanych informacji: 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             							  
   …………………………………………….
								                               (podpis)