Załącznik nr 2 do SIWZ

Zamawiający: 
GMINA ŁYSOMICE
Ul. Warszawska 8, 
87-148 Łysomice 
Wykonawca: 
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
(pełna nazwa / firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez: 
…………………………………….
…………………………………….
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa 
do reprezentowania)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składane na podstawie art. 26 ust. 6 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: PZP)

Oświadczam, że dokumenty potwierdzające brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 PZP, Zamawiający może uzyskać za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, pod adresem internetowym: 

 - dotyczy podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) 
https://ekrs.ms.gov.pl/web/wyszukiwarka-krs/strona-glowna 

– dotyczy podmiotów wpisanych do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEiDG)
https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx 

– wpisać odpowiedni adres internetowy w przypadku innych baz danych niż wyżej wskazane: 
………………………………………………………………………..

(proszę o wybranie i zaznaczenie „X” właściwej opcji dla danego rodzaju Wykonawcy)

W związku z powyższym wnoszę o samodzielne pobranie przez Zamawiającego dokumentów potwierdzających brak podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 PZP, z ww. bazy danych. 

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
								  
   …………………………………………….
								                               (podpis)

*Oświadczenie fakultatywne. Zgodnie z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia (Dz.U. z 2016 r. poz. 1126 ze zm.): W przypadku wskazania przez Wykonawcę dostępności oświadczeń lub dokumentów, o których mowa w § 2, § 5 i § 7 ww. rozporządzenia, w formie elektronicznej pod określonymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych, Zamawiający pobiera samodzielnie z tych baz danych wskazane przez Wykonawcę oświadczenia lub dokumenty.