Załącznik nr 3 do SIWZ

…………………………………………
                  (pieczęć Wykonawcy)

WYKAZ WYKONANEJ DOSTAWY
(wzór)

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Dostawa ładowarki kołowej dla Punktu Selektywnego Zbierania Odpadów w Papowie Toruńskim - postepowanie numer ZP.271.6.2018. 

Lp.	Zakres zamówienia (umowy) – rodzaj i charakter wykonywanej dostawy 	Wartość brutto w PLN dostawy w ramach umowy 	Data wykonania dostawy	Podmiot/y na rzecz, których dostawa została wykonana 	
Dostawy opisane w Rozdziale 6 ust. 6.2. pkt 3	
1)		Nazwa dostawy: 
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………………………… 	Całkowita wartość umowy brutto w złotych: 

……………………………
	
……………….
     (dd/mm/rrrr)	
………………….

………………….
          (nazwa)	

 ……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
								  
   …………………………………………….
						           (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

Uwaga: 1. Zgodnie z § 2 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy w postepowaniu o udzielenie zamówienia publicznego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1126) dowodami potwierdzającymi czy dostawy zostały wykonane należycie są: 
a)	Referencje lub inne dokumenty wystawione przez podmiot na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, 
b)	Inne dokumenty – jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać dokumentów, o którym mowa w pkt a). Jeśli Wykonawca składa inne dokumenty, zobowiązany jest podać przyczyny braku możliwości uzyskania poświadczenia. 
2. W przypadku wskazania przez Wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 PZP, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 PZP, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne.