Załącznik nr 3 do SIWZ

WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO

O F E R T A

Nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie ze wskazaniem Pełnomocnika Wykonawców):	

NIP:		
REGON:		
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencje: 	

Imię i nazwisko osoby/osób podpisujących ofertę:	
	
Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:	
	
Numer telefonu:	
	
Numer faksu: 	
	
e-mail:	
	
Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*: 
(wpisać mikro, małe średnie przedsiębiorstwo – w przypadku konsorcjum należy wskazać kategorię dla każdego konsorcjanta)		
*zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 6.05.2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, str. 36): 
Mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR
Małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR
Średnie przedsiębiorstwa – to przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR
W przypadku, gdy przedsiębiorstwo Wykonawcy nie zalicza się do żadnej z powyższych kategorii należy wpisać „duże”.  

Przystępując do prowadzonego przez Gminę Łysomice postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Kredyt długoterminowy na sfinansowanie planowanego deficytu budżetu Gminy Łysomice w 2018 roku - postępowanie nr ZP.271.20.2018 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami SIWZ, za cenę:

Przedmiot	Cena (w złotych)	
		
Kredyt długoterminowy na sfinansowanie planowanego deficytu budżetu Gminy Łysomice w 2018 roku		

Słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

POWYŻSZA CENA ZOSTAŁA OBLICZONA W OPARCIU O: 
Koszt oprocentowania kredytu (WIBOR 3M + marża banku) ………………………………………….……………………….. zł 

TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU	
wynoszący ………………………od dnia przekazania wniosku (proszę wskazać termin spośród wymienionych: 4dnia od dnia przekazania wniosku, 3 dni od dnia przekazania wniosku, 2 dni od przekazania wniosku, 1 dzień od przekazania wniosku) 	

Część zamówienia, której wykonanie zamierzamy powierzyć podwykonawcy/podwykonawcom obejmuje (jeżeli dotyczy): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Z podaniem wartości lub procentowej części zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom. Brak wpisu powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców).

Podwykonawcą będzie: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Wpisać nazwę i dane adresowe)

Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (w tym z istotnymi postanowieniami umowy) oraz zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty i przyjmujemy warunki określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
2.	Uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 
3.	W razie wybrania przez Zamawiającego naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 
4.	Oferta wraz z załącznikami zawiera ………………. ponumerowanych stron. 
5.	Informacje zawarte na stronach od nr …………. do nr ……………. stanowią tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 

Uwaga: Pozostawienie bez uzupełnienia oznacza, iż wszystkie strony oferty są jawne. W przypadku zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty uzasadnienie zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia. 

6.	Oświadczam, iż jestem świadomy, że brak wskazania w sposób jednoznaczny, które informacje podlegają ochronie jako tajemnica przedsiębiorstwa lub brak uzasadnienia zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia (nie później niż w chwili składania informacji Zamawiającemu), może spowodować nie uznanie przez Zamawiającego prawidłowości dokonanego zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa bez obowiązku żądania dodatkowych wyjaśnień od Wykonawcy. W takim przypadku Zamawiający zwolniony będzie od wszelkiej odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne szkody powstałe w związku z ujawnieniem informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa osobom trzecim. 
7.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

Do niniejszej oferty załączamy: 
1.	Harmonogram spłat rat kredytu wraz z odsetkami 
2.	………
3.	………

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
								  
   …………………………………………….
						           (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 

* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa. (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).