Załącznik nr 4 do SIWZ

WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO

O F E R T A

Nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie ze wskazaniem Pełnomocnika Wykonawców):	

	
NIP:	
	
REGON:	
	
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencje: 	

	
Imię i nazwisko osoby/osób podpisujących ofertę:	

Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:	

Numer telefonu:	
	
Numer faksu: 	
	
e-mail:	
	
Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*: 
(wpisać mikro, małe średnie przedsiębiorstwo – w przypadku konsorcjum należy wskazać kategorię dla każdego konsorcjanta)		
*zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 6.05.2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, str. 36): 
Mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR
Małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR
Średnie przedsiębiorstwa – to przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR
W przypadku, gdy przedsiębiorstwo Wykonawcy nie zalicza się do żadnej z powyższych kategorii należy wpisać „duże”.  

Przystępując do prowadzonego przez Gminę Łysomice postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. DOSTAWA MATERIAŁÓW DO REMONTU POMOSTU JEZIORA KAMIONKOWSKIEGO, GMINA ŁYSOMICE W RAMACH REWITALIZACJI JEZIORA KAMIONKI MAŁE - postępowanie nr ZP.271.21.2019 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami SIWZ, za cenę:

Przedmiot	Cena netto (w złotych)	Podatek VAT	Cena brutto (w złotych)	
		(%)	(w złotych)		
DOSTAWA MATERIAŁÓW DO REMONTU POMOSTU JEZIORA KAMIONKOWSKIEGO, GMINA ŁYSOMICE W RAMACH REWITALIZACJI JEZIORA KAMIONKI MAŁE					

				          ŁĄCZNA CENA BRUTTO ZA REALIZACJĘ CAŁOŚCI ZAMÓWIENIA: 

		                                   	
(należy podać wartość zamieszczoną w wierszu RAZEM w kolumnie „Cena brutto w złotych” w pkt 1) 

Słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA	
do …………………………………………………………….. (proszę wskazać ilość dni - spośród wymienionych: do 45 dni od dnia podpisania umowy, do 40 dni od dnia podpisania umowy) 	

INFORMACJA DLA ZAMAWIAJĄCEGO:
Lp.	Nazwa	Cena jednostkowa netto (zł)	VAT (%)	Wartość netto (zł)	Wartość brutto (zł)	
1.		Pal drewniany ø 30 cm – długość 13,0 m					
2.		Pal drewniany ø 30 cm – długość 12,0 m					
3.		Pal drewniany ø 30 cm – długość 11,0 m					
4.		Pal drewniany ø 30 cm – długość 10,0 m					
5.		Pal drewniany ø 30 cm – długość   9,0 m					
6.		Pal drewniany ø 30 cm – długość   8,0 m					
7.		Pal drewniany ø 30 cm – długość   7,0 m					
8.		Pal drewniany ø 30 cm – długość   6,0 m					
9.		Oczep 18x18 cm – długość 250 cm					
10.		Legar 15x18 cm – długość 455 cm					
11.		Legar 15x18 cm – długość 430 cm					
12.		Legar 15x18 cm – długość 345 cm					
13.		Deska ryflowana 4x15 cm – długość 260 cm (Modrzew)					
14.		Poręcz 10x16 cm – długość 400 cm					
15.		Szczebel 10x10 cm – długość 178 cm					
16.		Szczebel 4x10 cm – długość 205 cm					
17.		Słupek 10x10 cm – długość 134 cm					
18.		papa podkładowa 15m szer. 1 m					
19.		pręt gwintowany ocynkowany M 16 x 1000					
20.		podkładki powiększone M 16 PN M 82019					
21.		nakrętka M 16 ocynkowana					
22.		nakrętka M 10 ocynkowana					
23.		podkładki powiększone M 10 PN M 82019					
24.		śruba zgrubna M 10 dł. 280 mm ocynkowana wraz z podkładką i nakrętką					
25.		gwoździe skrętne dł. 90 mm					
26.		wkręt ciesielski do drewna 4,5x70 mm ocynk zółty					
27.		klamra ciesielska U 300 fi 12 mm					
28.		gwoździe papowe z powiększonym łbem z podkładką					
29.		tarcza listkowa 115mm do drewna 80/100					
30.		tarcza listkowa 115mm do metalu 80/100					
31.		tarcza tnąca 125 mm  x 1 mm metal					
32.		tarcza tnąca 230 mm x 2 mm metal					
33.		pędzel płaski 50 mm					
34.		elektrody 3,2mm					
35.		farba tlenkowa podkładowa (litr)					
36.		rozcieńczalnik uniwersalny (litr)					
37.		impregnat do drewna LIT (litr)					
38.		Transport (jeden pojazd)					

Część zamówienia, której wykonanie zamierzamy powierzyć podwykonawcy/podwykonawcom obejmuje (jeżeli dotyczy): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Z podaniem wartości lub procentowej części zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom. Brak wpisu powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców).

Podwykonawcą będzie: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Wpisać nazwę i dane adresowe)

Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (w tym z istotnymi postanowieniami umowy) oraz zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty i przyjmujemy warunki określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
2.	Uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 
3.	W razie wybrania przez Zamawiającego naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 
4.	Oferta wraz z załącznikami zawiera ………………. ponumerowanych stron. 
5.	Informacje zawarte na stronach od nr …………. do nr ……………. stanowią tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
Uwaga: Pozostawienie bez uzupełnienia oznacza, iż wszystkie strony oferty są jawne. W przypadku zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty uzasadnienie zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia. 

6.	Oświadczam, iż jestem świadomy, że brak wskazania w sposób jednoznaczny, które informacje podlegają ochronie jako tajemnica przedsiębiorstwa lub brak uzasadnienia zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia (nie później niż w chwili składania informacji Zamawiającemu), może spowodować nie uznanie przez Zamawiającego prawidłowości dokonanego zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa bez obowiązku żądania dodatkowych wyjaśnień od Wykonawcy. W takim przypadku Zamawiający zwolniony będzie od wszelkiej odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne szkody powstałe w związku z ujawnieniem informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa osobom trzecim. 
7.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*
Do niniejszej oferty załączamy: 
1.	Oświadczenie braku podstaw do wykluczenia. 
2.	……………………………………….
3.	………………………………………. 

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             			    

 …………………………………………….
						         
  (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa. (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).