Załącznik nr 4 do SIWZ

…………………………………………
                  (pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ OSÓB 
(wzór)

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Przebudowa ścieżki edukacyjnej, budowa obiektów sportowych oraz budowa obiektów małej architektury wraz z infrastrukturą towarzyszącą”, etap 1 przebudowa ścieżki edukacyjnej – część - 1 modernizacja ścieżki edukacyjnej - postepowanie numer ZP.271.17.2018. 
    
Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe	
………………………………………
………………………………………	KIEROWNIK ROBÓT BRANŻY DROGOWEJ
- posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.) oraz 
- być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 1725); 

•	numer uprawnień …………………………………………………

•	numer wpisu na liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ......………………………………………………...
………………………………………………………………………
•	**podstawa do dysponowania osobą: ………………………… ………………………………………………………………………	
**wskazać podstawę do dysponowania daną osobą np. umowa o pracę, umowa cywilnoprawna

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             			  

   …………………………………………….
						           (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

W przypadku wskazania przez Wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 PZP, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 PZP, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne.