Załącznik nr 4 do SIWZ

…………………………………………
                  (pieczęć Wykonawcy)
WYKAZ OSÓB 
(wzór)

Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Rozbudowa, przebudowa i termomodernizacja istniejących budynków Szkoły Podstawowej wraz z budową sali gimnastycznej przy szkole w miejscowości Ostaszewo - postepowanie numer ZP.271.4.2018. 
    
Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe	
………………………………………
………………………………………	KIEROWNIK ROBÓT BUDOWLANYCH BRANŻY KONSTRUKCYJNO- BUDOWLANEJ
- posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.) oraz 
- być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 1725); 

•	numer uprawnień …………………………………………………

•	numer wpisu na liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ......………………………………………………...
………………………………………………………………………
•	**podstawa do dysponowania osobą: ………………………… ………………………………………………………………………	

………………………………………
………………………………………	KIEROWNIK ROBÓT W BRANŻY ELEKTRYCZNEJ
- posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych do kierowania robotami, oraz 
- być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 1725); 

•	numer uprawnień …………………………………………………

•	numer wpisu na liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ......………………………………………………...
………………………………………………………………………
•	**podstawa do dysponowania osobą: ………………………… ………………………………………………………………………	

………………………………………
………………………………………	KIEROWNIK ROBÓT W BRANŻY SANITARNEJ
- posiadać uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.) w specjalności instalacyjnej w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych i kanalizacyjnych do kierowania robotami, oraz 
- być członkiem właściwej izby samorządu zawodowego, zgodnie z ustawą z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów oraz inżynierów budownictwa (Dz.U. z 2016 r., poz. 1725);

•	numer uprawnień …………………………………………………

•	numer wpisu na liście członków właściwej izby samorządu zawodowego: ......………………………………………………...
………………………………………………………………………
•	**podstawa do dysponowania osobą: …………………………
………………………………………………………………………	
**wskazać podstawę do dysponowania daną osobą np. umowa o pracę, umowa cywilnoprawna
……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             			  
   …………………………………………….
						           (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
W przypadku wskazania przez Wykonawcę ww. oświadczeń lub dokumentów, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego zgodnie z art. 97 ust. 1 PZP, Zamawiający w celu potwierdzenia okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 i 3 PZP, korzysta z posiadanych oświadczeń lub dokumentów, o ile są one aktualne.