Załącznik nr 5 do SIWZ

WZÓR FORMULARZA OFERTOWEGO

O F E R T A

Nazwa i adres Wykonawcy (w przypadku oferty składanej wspólnie ze wskazaniem Pełnomocnika Wykonawców):	

	
NIP:	
	
REGON:	
	
Adres, na który Zamawiający powinien przesyłać ewentualną korespondencje: 	

	
Imię i nazwisko osoby/osób podpisujących ofertę:	

Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:	

Numer telefonu:	
	
Numer faksu: 	
	
e-mail:	
	
Kategoria przedsiębiorstwa Wykonawcy*: 
(wpisać mikro, małe średnie przedsiębiorstwo – w przypadku konsorcjum należy wskazać kategorię dla każdego konsorcjanta)		
*zgodnie z zaleceniem Komisji Europejskiej z dnia 6.05.2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw, małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE L 124 z 20.05.2003, str. 36): 
Mikroprzedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR
Małe przedsiębiorstwo – to przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR
Średnie przedsiębiorstwa – to przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR
W przypadku, gdy przedsiębiorstwo Wykonawcy nie zalicza się do żadnej z powyższych kategorii należy wpisać „duże”.  

Przystępując do prowadzonego przez Gminę Łysomice postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn. Budowa budynku Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łysomicach, gmina Łysomice - postępowanie nr ZP.271.18.2018 oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymogami SIWZ, za cenę:

Przedmiot	Cena netto (w złotych)	Podatek VAT	Cena brutto (w złotych)	
		(%)	(w złotych)		
Budowa budynku Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Łysomicach, gmina Łysomice					

				          ŁĄCZNA CENA BRUTTO ZA REALIZACJĘ CAŁOŚCI ZAMÓWIENIA: 

		                                   	
(należy podać wartość zamieszczoną w wierszu RAZEM w kolumnie „Cena brutto w złotych” w pkt 1) 

Słownie: …………………………………………………………………………………………………………………………………..

TERMIN REALIZACJI ZAMÓWIENIA	
do …………………………………………………………….. (proszę wskazać konkretną datę dd/mm/rrrr (– spośród wymienionych do 30 września 2020, do 28 sierpnia 2020, do 31 lipca 2020) 	
OKRES GWARANCJI OD DNIA PODPISANIA KOŃCOWEGO PROTOKOŁU ODBIORU BEZ ZASTRZEŻEŃ	
Zaznaczyć właściwe: 
                                        60 miesiące 
                                        72 miesięcy
                                        84 miesięcy
(słownie miesięcy: ………………………………….………..)	

Część zamówienia, której wykonanie zamierzamy powierzyć podwykonawcy/podwykonawcom obejmuje (jeżeli dotyczy): …………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Z podaniem wartości lub procentowej części zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom. Brak wpisu powyżej rozumiany jest, iż przedmiotowe zamówienie realizowane będzie bez udziału podwykonawców).

Podwykonawcą będzie: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Wpisać nazwę i dane adresowe)

Oświadczamy, że: 
1.	Zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia (w tym z istotnymi postanowieniami umowy) oraz zdobyliśmy wszelkie informacje konieczne do przygotowania oferty i przyjmujemy warunki określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 
2.	Uważamy się za związanych ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 
3.	W razie wybrania przez Zamawiającego naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego. 
4.	Oferta wraz z załącznikami zawiera ………………. ponumerowanych stron. 
5.	Informacje zawarte na stronach od nr …………. do nr ……………. stanowią tajemnice przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji
Uwaga: Pozostawienie bez uzupełnienia oznacza, iż wszystkie strony oferty są jawne. W przypadku zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa Wykonawca zobowiązany jest załączyć do oferty uzasadnienie zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia. 

6.	Oświadczam, iż jestem świadomy, że brak wskazania w sposób jednoznaczny, które informacje podlegają ochronie jako tajemnica przedsiębiorstwa lub brak uzasadnienia zastrzeżenia poprzez wskazanie przyczyn faktycznych i wykazanie spełnienia podstaw normatywnych uprawniających do dokonania zastrzeżenia (nie później niż w chwili składania informacji Zamawiającemu), może spowodować nie uznanie przez Zamawiającego prawidłowości dokonanego zastrzeżenia tajemnicy przedsiębiorstwa bez obowiązku żądania dodatkowych wyjaśnień od Wykonawcy. W takim przypadku Zamawiający zwolniony będzie od wszelkiej odpowiedzialności za jakiekolwiek ewentualne szkody powstałe w związku z ujawnieniem informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa osobom trzecim. 
7.	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.*

Do niniejszej oferty załączamy: 
1.	Oświadczenie w celu wstępnego potwierdzenia spełniania przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia. 
2.	Kosztorysy ofertowe
3.	………………………………………. 

……………………………, dnia ……………………r. 
            (miejscowość)                             
								  
   …………………………………………….
						          (imię i nazwisko oraz podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). 
* W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa. (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).