ZAŁACZNIK NR 2 DO SIWZ
FORMULARZ OFERTY (WZÓR)
CZĘŚĆ OGÓLNA

Szczegółowe oznaczenie Wykonawcy – pełna nazwa wykonawcy składającego ofertę z podaniem adresu siedziby, nr KRS, NIP, REGON
/pieczęć Wykonawcy/	Nr. telefonu ………………………………………………
Fax ……………………………………………………………
Adres poczty elektronicznej…………………………………………
NIP………………………………………………………………………………
REGON……………………………………………………………………...	

ZAMAWIAJĄCY: GMINA ŁYSOMICE
ul. Warszawska 8, 87-148 Łysomice

Działając w imieniu wymienionego/ych powyżej Wykonawcy/ów oferujemy cenę za realizację na rzecz zamawiającego zamówienia pn. „Usługa przeglądów serwisowych 609 zestawów instalacji solarnych wraz z dostawą niezbędnych materiałów w latach 2016-2018”, ogłoszonego w BZP pod nr ………………. (oznaczenie sprawy ZP-271.6.2016) ustaloną zgodnie z wymogami opracowanej przez zamawiającego SIWZ i określoną w części szczegółowej niniejszego Formularza Oferty. 
W przypadku wybrania naszej oferty umowa zostanie zawarta na warunkach określonych we wzorze umowy, który stanowi załącznik nr 1 do SIWZ oraz w niniejszej ofercie.  
Uważamy się za związanych złożoną ofertą przez 30 dni od momentu upływu terminu do składania ofert.
Podwykonawcom powierzamy wykonanie następujących części wchodzących w zakres zamówienia ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jednocześnie poniżej wskazujemy osobę wyznaczoną do kontaktu z Zamawiającym: ………………………………………………………………../ osoba kontaktowa ze strony Wykonawcy tel./fax., stanowisko służbowe/

	……….…………………………………………………………………………
	(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub
umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)

POUCZENIE:
Osoba podpisująca ofertę powinna parafować wszystkie strony formularza. Wprowadzenie jakichkolwiek zastrzeżeń lub postanowień odbiegających od warunków określonych w SIWZ skutkować może odrzuceniem oferty.	

FORMULARZ OFERTY
CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

1.	Cena (wynagrodzenie ryczałtowe) za wykonanie zamówienia pn. „Usługa przeglądów serwisowych 609 zestawów instalacji solarnych wraz z dostawą niezbędnych materiałów w latach 2016-2018” wynosi:

Lp.	Przedmiot	ilość	j.m.	Cena jednostkowa netto	Podatek VAT	Cena jednostkowa brutto	RAZEM:	
1	Przegląd instalacji solarnej: zakres czynności pkt 1 załącznika nr 1 wzoru umowy	609	Szt.					
2	Wymiana anody magnezowej nie ujmując ceny anody	536	Szt.					
5	Cena materiału: anoda magnezowa do zasobników 200-400 l 	519	Szt.					
6	Cena materiału: anoda magnezowa do zasobników 500 – 1000 l	17	Szt.					
	RAZEM (1 ROK):		

Łączna cena brutto za realizację całości zamówienia (3 lata)

				ZŁ
(należy wpisać trzykrotność wartości wpisanej w wierszu „RAZEM (1 ROK) w tabeli powyżej)

Słownie: …………………………………………………………………………..

2.	Termin płatności 30 dni 
3.	Termin realizacji zamówienia: zgodnie z SIWZ

                                                         …………………………………………………………………………………………
	(data, podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub
	umocowanych przedstawicieli Wykonawcy)
ZAŁĄCZNIKI DO FORMULARZA OFERTY
1.	.........................................  
2.	.......................................... 
3.	..........................................
4.	..........................................

ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU Z POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA PODSTAWIE ART. 24 uPZP (WZÓR)

My niżej podpisani 	.........................................................................................................
.........................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz 	...............................................................................................
...............................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:
1.	Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU (WZÓR)

My niżej podpisani ............................................................................................................................
..........................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
 (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

1.	Jesteśmy uprawnieni do uczestnictwa w obrocie prawnym na podstawie odrębnych przepisów.
2.	Posiadamy wymaganą wiedzę i doświadczenie, tj. w ciągu trzech ostatnich lat przed terminem składania ofert (jeżeli Wykonawca działa krócej - w okresie prowadzenia działalności) wykonaliśmy należycie co najmniej 2 umowy których przedmiotem było wykonanie usługi przeglądu serwisowego co najmniej 500 instalacji solarnych, a należyte wykonanie tych umów zostało potwierdzone referencjami
3.	Oświadczamy, że dysponujemy potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.
4.	Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia, tj.: posiadamy środki finansowe na rachunku bankowym lub zdolność kredytową co najmniej w wysokości 50 000,00 zł.
5.	Wyrażamy zgodę na zaliczenie kwoty wadium wniesionego w pieniądzu na poczet zabezpieczenia należytego wykonania umowy. 

…………………………………………………………
(podpisy i pieczątki uprawnionych reprezentantów lub upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ
PEŁNOMOCNICTWO (WZÓR)

Niniejszym  ....................................................................................................................
 (nazwa (firma), siedziba mocodawcy – Wykonawcy udzielającego pełnomocnictwa)

udziela 

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
(dokładne dane pełnomocnika, w tym: imię i nazwisko, adres pełnomocnika)

pełnomocnictwa do reprezentowania ………………………………….. (nazwa (firma) mocodawcy) w przetargu nieograniczonym pn. 

 „Usługa przeglądów serwisowych 609 zestawów instalacji solarnych wraz z dostawą niezbędnych materiałów w latach 2016-2018”

ogłoszonego w BZP pod nr ………………. (oznaczenie sprawy ZP-271.6.2016)

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia do reprezentowania w przetargu / do reprezentowania w przetargu i podpisania umowy w wyniku jego rozstrzygnięcia i wybrania naszej oferty*, a w szczególności do: składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, dokumentów, potwierdzenia za zgodność z oryginałem dokumentów i innych czynności w przetargu, złożenia (podpisania) oferty.

Niniejsze pełnomocnictwo uprawnia / nie uprawnia* do udzielenia dalszych pełnomocnictw. 

Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.   

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ
WYKAZ USŁUG

usługi wykonane w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej 2 umowy których przedmiotem było wykonanie usługi przeglądu serwisowego co najmniej 500 instalacji solarnych, a należyte wykonanie tych umów zostało potwierdzone referencjami, przy czym:
a)	próg ilościowy 500 instalacji solarnych musi być spełniony przy każdej referencyjnej umowie;
b)	Zamawiający uzna niniejszy wymóg za spełniony również w przypadku, gdy wykonanie usług serwisowych co najmniej 500 instalacji solarnych nie wynikało z odrębnie zawartej umowy, lecz było obowiązkiem w ramach umowy na dostawę i montaż tych instalacji solarnych, pod warunkiem że wykonanie usługi serwisowej zostało potwierdzone referencjami;

Zamawiający
(adres, telefon, faks)	Rodzaj usługi	Ilość instalacji solarnych, których dotyczyła usługa	Data (rozpoczęcia i zakończenia) i miejsce realizacji	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	………………………………………………………………………………………………………………………………………………	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	

Do wykazu należy załączyć dokumenty potwierdzające, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (referencje).

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK NR 7 DO SIWZ
OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ (WZÓR)

My niżej podpisani 	.........................................................................................................
.........................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz 	...............................................................................................
...............................................................................................
..........................................................................................................................................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ów)
(w przypadku składania wniosku przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich podmiotów)

OŚWIADCZAMY, ŻE:

Zgodnie z art. 26 ust. 2 pkt 2 d uPZP oświadczamy, że nie należymy/należymy* do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.  o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm) o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- prawo zamówień publicznych ( tekst jednolity Dz.U. z 2010r. Nr 113,poz.759) ̽
W przypadku przynależności do grupy dołączamy do oferty listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.

………………………………………………………………
(podpisy i pieczątki osób uprawnionych lub umocowanych do reprezentowania Wykonawcy)