Załącznik nr: 5

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

Nazwa wykonawcy	.................................................................................................

Adres wykonawcy	.................................................................................................

Miejscowość ................................................			Data .....................

Na mocy §5 pkt 10 Rozporządzenia Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzaju dokumentów, jakich można żądać od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia 
( Dz. U. 2016, poz. 1126). 

Oświadczam, że należę/ nie należę do grupy kapitałowej / że podmiot, który reprezentuję należy/ nie należy do grupy kapitałowej *.

.................................................................................
(data i czytelny podpis wykonawcy)

* Niepotrzebne skreślić