Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.

Nazwa komitetu wyborczego

Działając w imieniu komitetu wyborczego zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)	pełnomocnik wyborczy

                	osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji 	
Imię  
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania:	Powiat 	Gmina	Miejscowość
	
Ulica	Nr
domu	Nr
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		

Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w mieście/gminie	
Nazwa 
miasta/gminy	

Wykaz kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczej
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie	

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie 	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie 	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

Obwodowa Komisja Wyborcza 
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie	Nr	w 	
Imię
	Drugie imię	Nazwisko	
Adres
zamieszkania	Gmina 	Miejscowość
	Ulica	
Nr 
domu	Nr 
lokalu	Poczta	Kod
pocztowy			-				
Numer ewidencyjny
PESEL												Numer 
telefonu										
Adres e-mail		
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej,  posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.                                       .................................................................
          (miejscowość)                                                                                                                           (podpis kandydata na członka komisji)

....................................... dnia ..................20..... r .                                                .....................................................
          (miejscowość)                                                                                                                              (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA: 
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
- w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie 	
Data zgłoszenia			_			_	2	0			Godzina zgłoszenia			:			

                                                                      .........................................................................................
                                                                                     (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)